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细谋划 补短板 努力提升我市医保监管工作水平

2018-08-13 10:20:55   来源:重庆市社保局

为进一步提升我市医保监管工作绩效,市社保局稽核管理处紧紧围绕当前医保监管工作重点,及时组织召开专题研讨会,认真对照分析我市医保监管工作短板,找准规律、摸清情况,并根据医保监管发展趋势,谋划提出推进我市医保监管工作的三项举措。


一是强化学习调研,善借他山之石。按照“走出去、请进来”的工作方法,学习借鉴上海、成都、宁波、厦门等城市医保智能监管先进工作经验,对比分析我市医保智能审核监控系统在设计理念、阀值设置等方面存在的短板,为下一步系统优化工作打下坚实基础。加强医保监管前沿理论学习,提升医保监管工作形势研判能力,积极思考经济下行、人口老龄化、利益多元诉求增多等因素给医保监管工作带来的挑战,做到心中有数、手中有策、应对有效。


二是优化监控系统,善用智能手段。全面梳理现有监控规则,充分听取区县社保局、医疗机构、医药专家和社会公众意见,优化监控指标,进一步提升智能监控有效性。推行人脸识别监管系统,运用移动终端,实现参保数据和就医数据实时比对,及时发现冒名住院、空挂床住院等违规行为,落实就医行为全过程监管。探索建立医保医师管理系统,推动医保监管从管医院到管医师的精细化转变。提升智能监控系统大数据分析能力,自动实时生成各类监控指标统计报表,及时发现住院人次、医疗费用、耗材用量等增长异常的情况,为现场巡查提供精确制导。


三是推进制度建设,善为长效机制。建立医保服务监督专家库,针对缺乏诊疗规范的康复理疗等医保支付项目,及时制定出台医保监管规则,不断提升智能监管规范水平;针对监管中出现的疑难问题或存在争议的问题,组织医保专家进行评审,为日常监管提供专业支撑。探索建立医保服务监督黑名单制度,积极宣传医保服务先进案例,加大负面典型惩处力度,并将相关结果在总额分配等后续监管中进行运用,鼓励医药机构自觉执行医保政策和履行医保服务协议。



(市社保局稽核管理处 供稿)